ICS 03.080.01 CCS A 12 15 内蒙古自治区 地方 标准 DB15/T 3017—2023 老年人照护 需求评估 Rating specification for eldercareneeds 2023-05-11发布 2023-06-11实施 内蒙古自治区市场监督管理局 发布 DB15/T 3017 —2023 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 评估对象 ................................ ................................ ........... 1 5 评估指标 ................................ ................................ ........... 1 6 评估实施 ................................ ................................ ........... 2 7 评估流程 ................................ ................................ ........... 2 8 评估原则 ................................ ................................ ........... 4 附录A（规范性） 老年人照护需求评估申请表 ................................ ............. 5 附录B（规范性） 老年人照护需求评估表 ................................ ................. 6 附录C（规范性） 老年人照护需求评估结果 ................................ .............. 20 附录D（规范性） 确认声明 ................................ ............................ 22 附录E（规范性） 老年人照护需求评估复评申请表 ................................ ........ 23 DB15/T 3017 —2023 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由内蒙古自治区民政厅提出并归口。 本文件起草单位： 烟台市蓬莱区蕾娜范健康管理有限公司、 内蒙古自治区人民医院、 蕾娜范 （北京） 咨询服务有限公司、蕾娜范（呼和浩特）养老服务有限公司、内蒙古民生养老服务评估发展中心、赤峰 市儿童福利院。 本文件主要起草人： 王倩、邹艳慧、王宁 、赵曰锋、李圩、张楚函、盛美娜。 DB15/T 3017 —2023 1 老年人照护需求评估 1 范围 本文件规定了老年人照护需求评估的评估对象、评估指标、评估主体、评估流程、评估原则。 本文件适用于对有照护需求的老年人进行等级评估工作。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 42195 老年人能力评估规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 照护需求评估 care needs assessment 通过对健康评估、特殊医疗需求、老年人能力评估、疾病状况等影响老年人日常生活的核心指标进 行评估,明确老年人目前存在的功能缺陷和缺陷程度 ,确定老年人照护需求及照护等级。 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的身体条件。 4 评估对象 有照护需求并提出照护服务评估申请的老年人。 享受本地区养老服务或照护服务政策待遇的人员，或其他需要评估的人员。 申请老年人护理补贴的人员。 申请居家社区养老服务、养老机构照护的人员。 5 评估指标 评估指标 评估指标分为背景参数和主要参数。 DB15/T 3017 —2023 2 背景参数 背景参数设 2个一级指标，分别为：健康评估、特殊医疗需求。 主要参数 主要参数分为为老年人能力评估、疾病状况。 5.3.1 老年人能力评估 老年人能力评估共设 4个一级指标，按 GB/T 42195规定执行，分别为： —— 自理能力，包括 8个二级指标： 进食、修饰、洗澡、穿 /脱上衣、穿 /脱裤子和鞋袜、小便控 制、大便控制、如厕； —— 基础运动能力，包括 4个二级指标： 床上体位转移、床椅转移、平地行走、上下楼梯； —— 精神状态，包括 9个二级指标：时间定向、空间定向、人物定向、记忆、理解能力、表达能 力、攻击行为、抑郁症状、意识水平； —— 感知觉与社会参与，包括 5个二级指标：视力、听力、执行日常事务、使用交通工具外出、 社会交往能力。 5.3.2 疾病状况 疾病状况设 2个一级指标，分别为： I类疾病、Ⅱ类疾病。 6 评估实施 评估要求 6.1.1 评估中，注意保护被评估者和评估者的安全，尊重个人隐私。 6.1.2 评估时， 宜设立单独的评估室， 评估室内物品满足评估需要， 不得不应放置与评估无关的物品。 评估室内环境应清洁、安静、光线充足、空气清新、温度适宜。评估室外有连续的台阶和带有扶手的通 道，可供评估使用。台阶踏步的宽度不小于 0.30 m，踏步高度为 0.13 m～0.15 m，台阶有效宽度不小 于0.9 m，走道扶手安装高度 0.8 m～0.9 m。 6.1.3 老年人群集中评估时，应在相对独立的评估空间内逐一进行。 评估主体 6.2.1 开展评估工作的机构应为依法独立登记的企事业单位或社会组织， 并获得行业主管部门的认可。 6.2.2 开展评估工作的机构应至少配置 5名专/兼职评估人员。 6.2.3 评估人员应具有全日制高中或中专以 上学历， 有 5年以上从事医疗护理、 健康管理、 养老服务、 老年社会工作等实务经历并具有相关专业背景，理解评估指标内容，掌握评估要求，需接受行业主管部 门认可的专业培训。 7 评估流程 评估申请 7.1.1 个人申请。 7.1.2 机构申请。 DB15/T 3017 —2023 3 受理审核 受理申请后，由评估主体采取集中或入户等形式实施评估。 现场评估 7.3.1 每次评估至少应由 2名评估人员同时进行，至少有 1人具有医护专业背景。评估人员应规范着 装，佩戴有自己身份标识的证件，态度和蔼，使用礼貌用语，并进行全过程影像记录。在开展评估前应 首先保证评估对象的安全。 7.3.2 评估人员按照附录 A、附录B内容进行 逐项评估。 7.3.3 评估过程结束后，评估对象或其法定监护人、授权委托人应当对评估过程真实性进行确认，签 署附录D “确认声明”。相关记录及时录入评估系统；评估信息 (含录像)由评估机构妥善保管，以备 动态评估、争议处理或监督检查时使用。 照护等级确定 7.4.1 综合老年人能力评估、疾病状况 2个主要参数指标确定老年人照护需求等级。在此基础上结合 背景参数中健康评估、特殊医疗需求等内容对照护需求等级进行修正。 7.4.2 老年人照护需求划分为 6个等级： a) 照护0级：能力完好 0级，疾病状况 0级； b) 照护1级：能力完好 0级，疾病状况 1级； c) 照护2级：能力轻度受损（轻度失能） 1级，疾病状况 1级； d) 照护3级：能力重度受损（中度失能） 2级，疾病状况 1级； e) 照护4级：能力重度受损（重度失能） 3级，疾病状况 2级； f) 照护5级：能力完全丧失（完全失能） 4级，疾病状况 3级。 注： 等级修正条款。 7.4.3 有以下情况之一者，应在原有级别上提高一个等级，原有等级为照护 5级则不再提升： a) 经指定医疗机构及专家诊断有认知障碍 /失智症； b) 有特殊医疗需求的； c) 近30天内发生过跌倒、噎食、自杀 /伤、走失等的； d) 处于昏迷状态。 7.4.4 当建议养老服务类型与个人养老意愿