ICS 11.040 CCS C 00 DB13 河 北 省 地 方 标 准 DB 13/T 5313—2020 脑卒中医学影像诊断流程与规范 Medical imaging diagnosis process and specification of stroke 2020 - 12 - 29 发布 河北省市场监督管理局 2021 - 01 - 29 实施 发 布 DB13/T 5313—2020 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由河北省卫生健康委员会提出。 本文件起草单位：河北医科大学第二医院。 本文件主要起草人：张岩、田欣、蒋斌虎、杨冀萍、杨桦、耿左军、刘怀军、南成睿、周立霞、 王玉昭、宋鹏、高国栋、王勇、赵松、李英、王亚、李彩英、宋振虎、程豪、王颖杰、张宁、吴艳凯、 马利。 I DB13/T 5313—2020 引 言 脑卒中，又称脑血管疾病，是严重威胁广大人民身体健康的多发病和常见病。早期诊断、早期治 疗和规范化、程序化及科学化的医学影像诊疗技术是提高本病治愈率和减少致残率的重要环节。在影 像学检查诊断阶段，只有系统规范化的检查方法及顺序，才能更好地了解脑血管疾病的发生原因，从 而为临床后续的治疗提供有力的证据。 II DB13/T 5313—2020 脑卒中医学影像诊断流程与规范 1 范围 本文件规定了脑卒中的医学影像学检查内容、检查流程和影像解读等。 本文件适用于脑卒中的医学影像诊断。 2 规范化引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 缺血半暗带 ischemic penumbra 围绕在不可逆性损伤脑组织之外的缺血脑组织，其电生理活动消失但尚能维持自身离子平衡，代 表缺血中心坏死区以外的可逆性损伤组织。 3.2 血管致密征 densification sign 急性期血管内血凝块形成时，CT图像中血管密度较正常明显增高。 注1：正常血管内血液 CT 值 20 HU～30 HU，当血栓形成收缩时，水分减少、红细胞聚集，CT 值可增加至 50 HU～ 80 HU。 注2：血管致密征的显示取决于血凝块的范围和时期，同样取决于血管本身的大小。 注3：理论上“血管致密征”应出现在其他征象（脑岛消失征、脑回消失征）出现之前。大脑中动脉是该征象好发 部位，其他血管也可发生。 注4：血管致密征于 7 天内密度逐渐下降，与血液难以区分、甚至低于血液密度。 3.3 岛带征 insular ribbon sign CT图像中岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失，表现为脑岛灰质、白质界限模糊。 3.4 豆状核征 lentiform nucleus sign CT图像中豆状核轮廓模糊，密度与脑白质一致或稍低。 岛带征与豆状核征均为脑梗死早期征象。 3.5 早期脑缺血改变（EIC） early ischemic change CT图像中与对侧半球脑组织相比密度降低区域。 3.6 脑缺血 cerebral ischemia 1 DB13/T 5313—2020 脑血流量的减少不足以维持脑的正常代谢、功能以及脑组织结构的病理过程。 注：也称为缺血性脑损伤。 3.7 脑微结构紊乱 brain microstructure disorder 脑的缺血缺氧，甚至脑的水肿。 注：具体表现包括脑沟、脑裂、脑池的变窄，脑室系统的变小，脑神经核团及灰白质交界面边缘模糊，脑血管高 密度征（包括静脉）。 3.8 Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）albertastroke program early CT score 评价缺血性脑卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血改变（early ischemic change，EIC）的一种 简单、可靠和系统的方法,可对缺血性病变快速进行半定量评价,有助于判定溶栓效果和远期预后。 注1：该评分系统在CT扫描图像中选取大脑中动脉（MCA）供血区2个层面上的10个区域：（1）核团层面，即丘脑 和纹状体层面：划分为M1、M2、M3、岛叶（I）、豆状核（L）、尾状核（C）和内囊后肢（IC）7个区域；（2）核 团以上层面（核团层面以上约2cm）：M4、M5和M6。两者的界限为尾状核头部，在轴位CT扫描中，任何位于尾状核 及其以下层面的缺血性改变均被定义为核团层面，而在尾状核头部层面以上的缺血性改变则被定义为核团以上层 面。这10个区域的权重相同，均为1分。 注 2：具体评分方法为从 10 分中减去存在 EIC 的区域数，10 分代表 CT 平扫正常，0 分表示 MCA 供血区广泛缺血。 ASPECTS 的信度和内部一致性较高，显著提高了 MCA 供血区域 EIC 的敏感性。 3.9 CT脑灌注成像（CTP） CT cerebral perfusion imaging 在静脉注射对比剂的同时，对选定的感兴趣区层面进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像 素的时间-密度曲线，并根据此曲线通过数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部CBF、CBV和MTT等血 流动力学参数和灌注图像表现。 注1：脑血流量（cerebral blood flow，CBF），在单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量，CBF＝CBV/MTT。 注2：脑血容量（cerebral blood volume，CBV），存在于一定量脑组织血管结构内的血容量。 注3：平均通过时间（mean transit time，MTT），开始注射对比剂到时间-密度曲线下降至最高强化值一半时的 时间，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间。 注4：达峰时间（TTP 或 Tmax），指在时间-密度曲线上从对比剂开始出现到对比剂浓度达到峰值的时间。 注5：缺血半暗带，是 MTT 增加+CBF 降低（＞60%）+正常或轻度升高的 CBV 或 MTT 增加+CBF 降低（＞30%）+CBV 降低（＞60%） 注6：梗死组织，是 CBF 明显降低（＜30%）+CBV 明显降低（＜40%）+MTT 明显增加 3.10 MR血流灌注成像（MR PWI） MR perfusion weighted imaging 顺磁性对比剂高压注射后，以2ml/s或更快速率，对兴趣区10层～13层厚组织，反复成像，观察对 比剂通过组织信号变化情况。 注1： 在 T2WI 中，对比剂通过时，组织信号强度下降，而对比剂通过后，信号会部分恢复。 注2： 忽略 T1 效应，则 T2WI 的信号强度变化率与局部对比剂浓度成正比，与脑血容量成正比。 3.11 弥散加权成像（DWI） diffusion weighted imaging 一种根据分子的布朗运动，通过ADC值的检测数据来成像的技术。 注1： 缺血半暗带为“异常的 DWI＜异常的 PWI”的不匹配区。 注2： 梗死组织为“异常的 DWI=异常的 PWI”。 3.12 2 DB13/T 5313—2020 多平面重建（MPR） multiplanar reconstruction 将扫描范围内所有的轴位图像叠加起来再对某些标线标定的重组线所指定的组织进行冠状、矢状 位、任意角度斜位图像重组。 3.13 最大密度投影（MIP） maximal intensity projection 一种应用广泛的CT及MRI图像后处理技术。 注1：MIP 能反应相应像素的 X 线衰减值，较小的密度变化也能在 MIP 图像上显示. 注2：MIP 能很好地显示血管的狭窄、扩张、充盈缺损及区分血管壁上的钙化与血管腔内的对比剂。 3.14 磁共振血管成像 magnetic resonance angiography 磁共振可以行血管造影，即显示血管，可发现血管狭窄和闭塞的部位。 4 脑卒中影像学检查内容 脑卒中是我国致残率/死亡率的首要病因，其中约80%为缺血性脑卒中。脑卒中患者的影像学检查 方案通过评价脑实质、脑血管和微循环状态（见表1），着重解决3个问题: a) 判断脑卒中为缺血性还是出血性； b) 大血管有无栓塞，是否存在动脉瘤； c) 哪些脑组织已经梗死、哪些脑组织尚可挽救，即是否存在缺血半暗带。 表1 脑卒中影像学检查内容 脑实质（Parenchyma） 血管（Pipes） 微循环（Microcirculation） 缺血半暗带（Penumbra） 5 评价急性缺血性脑卒中的早期征象，排除脑出血 评价头（颅内循环）颈部（颅外循环）是否存在血管内血栓，是否存在动脉瘤 评价脑血容量（CBV）、脑血流（CBF）和平均通过时间（MTT） 评价在缺血状态持续存在的情况下，脑组织的梗死风险情况 脑卒中的影像学检查流程 5.1 检查流程图 脑卒中的影像学检查流程见图1。 3 DB13/T 5313—2020 怀疑脑卒中的患者 平扫 CT / MRI-DWI 出血性 缺血性 CTA+CTP CTA / MRA  初始判断:是否存在动脉 ● 瘤  MRA+PWI 初始判断：缺血性脑卒中早期征象？低灌注？血管狭 窄/闭塞？ 二次评价：动脉瘤部位、 ● 大小、形态 二次评价：灌注结果的量化、精确定位、动脉狭窄（若 存在）的直观化/量化 ● 图像显示： 平扫 CT CTP/PWI：TTP、CBF、CBV、MTT CTA：MPR、MIP 说明： 1—[多模式CT一站式快速卒中成像] 2—卒中一站式CT检查 = 平扫CT + CTA + CTP 图 1 脑卒中的影像学检查流程图 5.2 注释 5.2.1 影像检查首要目的是排除脑出血和类卒中病变，量化梗死组织的程度以选择适宜溶栓治疗的患 者。平扫 CT 的缺血程度量化标准见图 2。 4 DB13/T 5313—2020 说明： 10分=M1+M2+M3+M4+M5+M6+C(尾状核)+L(豆状核)+IC(内囊)+I(岛叶)。该评分系统与NIHSS呈负相关。 图 2 缺血 10-分制量化标准（ASPECT） 5.2.2 平扫 CT 与 MRI 在诊断急性脑出血方面准确性相似，比较而言，CT 更快捷、方便。 5.2.3 动脉瘤的规范影像报告具有重要临床意义，可以指导治疗方案并能详细评价动脉瘤栓塞情况， 即动脉瘤残余。 5.2.4 DWI 是判断急性脑梗死的金标准，敏感性明显高于平扫 CT。DWI+ADC 图判断梗死时间（infarct age）较可靠。 5.2.5 动脉内血栓可通过平扫 CT 上的“血管致密征”检测。 5.2.6 对于不清楚脑卒中发病时间的患者（“wake-up”卒中），DWI/ADC（+）和 FLAIR（-）提示脑 卒中发病在 6 小时以